Приложение N 22. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказ дополнен приложением 22 с 24 января 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 декабря 2020 г. N 2339

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Чувашской Республики
от 30 июня 2016 г. N 1117
(приложение N 22)

                                                                  (форма)

Регистрационный номер: ______________________________ от ________________

                                (заполняется

                            лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений<*>

_________________________________________________________________________

           (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя,

                       отчество (последнее - при наличии)

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (адрес места нахождения юридического лица или адрес

                 места жительства индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика: _________________________

просит    предоставить   выписку из   реестра лицензий на   осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и  их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N _________________

___ от ______________________________________________, выданной _________

__________________________________________________________