Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1 изменено с 16 февраля 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25 января 2021 г. N 59
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 11 января 2021 г.
Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998
25 января 2021 г.
(приложение N 1)
(форма)
Регистрационный номер: ______________________ от "____" _______________ 20____ г. (заполняется лицензирующим органом) | ||
| ||
|
В Министерство здравоохранения Чувашской Республики |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений)_____________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
8. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Бланк: серия ___________ N ______________ |
9. |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
10. |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _____________ Субъект (субъекты) права: ______________ Вид права ____________________________ Объект права __________________________ Бланк: серия _________ N ______________ |
11. |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения) N бланка заключения ______________ |
12. |
Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) |
Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
13. |
Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется) |
|
14. |
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
|
15. |
Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа |
<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
16. |
Выписка из реестра лицензий |
<__> не требуется <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа |
<*> Нужное указать.
в лице ________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
действующего на основании __________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
К заявлению прилагаются:
1. Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение N 1);
2. Опись представленных документов (приложение N 2).
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель
______________________ __________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
М. П. "_____" _________ 20_____ г.
(при наличии)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.