Приложение N 15. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 15 изменено с 16 февраля 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25 января 2021 г. N 59

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 11 января 2021 г.

См. предыдущую редакцию

Утверждено
приказом Министерства
здравоохранения
Чувашской Республики
от 7 июня 2016 г. N 998

С изменениями и дополнениями от:

30 декабря 2020 г., 25 января 2021 г.

(приложение N 15)

(форма)

Регистрационный номер: ____________________________ от __________________

                (заполняется лицензирующим органом)

                   В Министерство здравоохранения

                   Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

    (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

      (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

 (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                        индивидуального предпринимателя)

     Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица/Государственный   регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N __________________ от ________________________________________________,

предоставленной ________________________________________________________.

                    (наименование лицензирующего органа)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется по инициативе лица, подающего заявление о предоставлении

                            сведений)

Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

------------------------------

<*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________           ________________________________________

     (подпись)                           (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

М.П.                                          "____" __________ 20____ г.

(при наличии)