Приложение N 3. Заявление о согласии на приобретение в личную (долевую) собственность в порядке приватизации жилищного фонда

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по передаче жилых
помещений в собственность граждан

                                   Главе администрации города Шумерля

                                   Дмитриевой Л.Г.

                                   Заявитель: ___________________________

                                   _____________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                   проживающий(ая) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   Документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (наименование документа, серия и

                                   номер, кем и когда выдан)

                                 заявление

     Сообщаю, что я  изъявляю согласие на приобретение в личную (долевую)

собственность в порядке приватизации жилищного фонда

гр. _____________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

________________________________________________________________________,

                    (наименование жилого помещения)

находящую(ие)ся по адресу _______________________________________________

на условиях по их усмотрению.

     В   приватизации   вышеуказанного    жилого    помещения участвовать

отказываюсь.

Дата: "____" _________________ 20___ г.

_________________________                  ______________________________

   (подпись заявителя)                     (Ф.И.О. (полностью) заявителя)

Проверил

_________________________                  ______________________________

   (подпись сотрудника)                   (Ф.И.О. (полностью) сотрудника)