Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации Урмарского района
Чувашской Республики
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на установку рекламной конструкции
на территории Урмарского района

                                Главе администрации Урмарского района

                                _________________________________________

                                ________________________________________,

                                проживающего ____________________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                 Заявление

     Прошу выдать    разрешение     на установку рекламной конструкции на

территории Урмарского района

Заявитель _______________________________________________________________

                                   (ФИО/наименование)

Юридический адрес _______________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Регистрационный номер ___________________________________________________

                                    (в налоговой инспекции)

Банковские реквизиты:

Расчетный счет _________________________ в ______________________________

ИНН ______________________________ БИК __________________________________

Директор (ФИО) __________________________________________________________

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Габариты (площадь) рекламной конструкции ________________________________

Наличие подсветки _______________________________________________________

                          (неон, наружный, внутренний, без подсвета)

Изготовитель рекламной конструкции ______________________________________

                                  (фирма, организация, предприятие и др.)

_________________________________________________________________________

Монтаж рекламной конструкции ____________________________________________

                  (кем будет установлена, организация, предприятие и др.)

Предполагаемый срок размещения рекламной     конструкции                с

"____" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_ г.

Приложение:

     1. Паспорт рекламной конструкции;

     2. Эскиз изображения рекламного поля, с указанием размеров.

     3. Рабочий проект рекламной конструкции.

     4.  Договор  с  собственником  земельного  участка, здания или иного

недвижимого  имущества,  к  которому  присоединена рекламная конструкция,

либо  с  лицом, правомочным собственником такого имущества, в том числе с

арендатором.

     5. Копия квитанции об уплате госпошлины.

     6.  Копии  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица    или  государственной  регистрации  физического  лица  в  качестве

индивидуального предпринимателя.

     7. фотоснимок предполагаемого места установки рекламной конструкции.

     8.  Доверенность,  в  случае  обращения заинтересованного лица через

представителя.

Заявитель           ____________________            _____________________

М.П.                    (подпись)                   (расшифровка подписи)