1.
|
Полное наименование организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
|
|
2.
|
Дата государственной регистрации организации
|
|
3.
|
Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о государственной регистрации)
|
|
4.
|
Учредители:
|
|
физические лица (количество)
|
|
юридические лица (перечислить)
|
|
5.
|
Вышестоящая организация (если имеется)
|
|
6.
|
Юридический адрес
|
|
Фактический адрес
|
|
7.
|
Телефон
|
|
Факс
|
|
E-mail
|
|
Сайт организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
|
|
8.
|
Наименование должности руководителя организации
|
|
9.
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации
|
|
10.
|
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) главного бухгалтера организации
|
|
11.
|
Реквизиты организации:
ИНН/КПП
|
|
ОГРН
|
|
расчетный счет
|
|
наименование кредитной организации
|
|
корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
ИНН/КПП
|
|
Юридический адрес кредитной организации
|
|
12.
|
Количество и наименование муниципальных образований Чувашской Республики, на территории которых были реализованы проекты организации
|
|
13.
|
Основные виды деятельности организации в соответствии с учредительными документами (не более 3)
|
|
14.
|
Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период):
|
|
физических лиц
|
|
юридических лиц
|
|
15.
|
Численность сотрудников
|
|
16.
|
Численность добровольцев
|
|
17.
|
Краткое описание кадрового потенциала организации
|
|
18.
|
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (краткое описание с количественными показателями: помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
|
|
19.
|
Основные реализованные программы (проекты) за последние 3 года с указанием наименования, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов (2 страницы формата А4, шрифт Times New Roman, размер - 12 пт)
|
|
20.
|
Количество материалов о деятельности социально ориентированной некоммерческой организации в средствах массовой информации (за исключением информации на собственном сайте социально ориентированной некоммерческой организации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") за истекший год (с указанием наименований средств массовой информации)
|
|
21.
|
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
|
|
в том числе:
|
|
гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
|
|
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
|
|
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
|
|
средства, предоставленные из республиканского бюджета Чувашской Республики, местных бюджетов, тыс. рублей
|
|
доход от целевого капитала, тыс. рублей
|
|
22.
|
Сумма запрашиваемой субсидии, тыс. рублей
|
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии из республиканского бюджета Чувашской Республики ознакомлен и согласен.