Приложение N 6. Заявление на предоставление услуги по ремонту слухового аппарата на основании индивидуальной программы реабилитации инвалида

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)             (наименование центра социального

 паспорт или иной документ,        обслуживания населения

 удостоверяющий личность:

 серия _____ N _____               ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________            (Ф.И.О. руководителя)

 ___________________________,

 контактный телефон: ________      ______________________________________

                                     (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   серия _________   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                             заявление.

      Прошу предоставить мне услуги по ремонту слухового    аппарата   на

 основании индивидуальной программы реабилитации инвалида N _________  от

 ___ _______ 20__ г.

      К  заявлению  прилагаю   (в   случае,   если   от    имени инвалида

 (ребенка-инвалида) действует представитель) ____________________________.

                                                 (указывается документ,

                                               подтверждающий полномочия

                                                     представителя)

      Прошу пригласить меня  на  медико-техническую  экспертизу, провести

 медико-техническую экспертизу без моего участия (нужное подчеркнуть).

      Я даю свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке моих

 персональных  данных  с  целью  обеспечения  меня  услугами по   ремонту

 слухового аппарата. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя __________ _____________________ ___ _________ 20__ г.

(представителя)    (подпись) (расшифровка подписи)