Приложение N 5. Заявление на компенсацию расходов, связанных с оплатой услуг по переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу) за счет собственных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Порядку предоставления

инвалидам услуг по переводу

русского жестового языка

(сурдопереводу, тифлосурдопереводу)

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                   Директору

 ____________________________     _______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)         _______________________________________

 ____________________________               (Ф.И.О. руководителя)

       (наименование ЦСО)         _______________________________________

 паспорт или иной документ,        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 удостоверяющий личность:         ______________________________________,

 серия ______ N _____________     проживающего по адресу:

 выдан (кем, когда) _________     _______________________________________

 ____________________________           (индекс, город, район, село)

 контактный телефон: ________     ______________________________________,

 ____________________________     ул. __________________________________,

                                  д. ________, корп. _______, кв. ______,

                                  контактный телефон: __________________,

                                  паспорт или иной документ,

                                  удостоверяющий личность:

                                  серия _______ N _______________________

                                  выдан (кем, когда) ____________________

                                  ______________________________________,

                                  СНИЛС ________________________________,

                                       (страховой номер индивидуального

                                            лицевого счета инвалида)

                                  являющегося инвалидом __________ группы

                                  (ребенком-инвалидом)

                               заявление.

     Прошу компенсировать мне  расходы,  связанные  с  оплатой   услуг по

переводу русского жестового языка (сурдопереводу, тифлосурдопереводу)  за

счет собственных средств в _____________________________________________,

                                   (наименование организации)

дата _______________, время  ________________,  полученных  на  основании

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___ от ___ _____ 20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

в отделении банка N _____________________________________________________

                               (номер отделения банка)

или по месту жительства через отделение почтовой связи N _______________.

                                                      (нужное подчеркнуть)

     К  заявлению  прилагаю   (в   случае,   если   от     имени инвалида

(ребенка-инвалида) действует представитель) _____________________________

                                             (указывается документ,

________________________________________________________________________.

                    подтверждающий полномочия представителя)

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в  установленном  порядке  моих  персональных  данных   с целью

возмещения расходов, связанных с приобретением услуг по переводу русского

жестового  языка   (сурдопереводу,   тифлосурдопереводу).   Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя) ___________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

                 (подпись)  (расшифровка подписи)