Приложение N 1. Заявление на предоставление услуги по ремонту технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления инвалидам

(ветеранам) услуг по ремонту

технических средств реабилитации,

протезов (кроме зубных

протезов), протезно-ортопедических

изделий

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт или иной документ,        ______________________________________

 удостоверяющий личность:                   (Ф.И.О. руководителя)

 серия _____ N _____               ______________________________________

 выдан (кем, когда) _________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 ___________________________,      _____________________________________,

 контактный телефон: ________      проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность: серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

      Прошу предоставить мне  услуги  по  ремонту  следующих  технических

 средств реабилитации  (далее  -  ТСР),  протезно-ортопедических  изделий

 (далее - ПОИ): _________________________________________________________

                             (наименование ТСР, ПОИ)

 ________________________________________________________________________

      на основании (нужное подчеркнуть):

      индивидуальной программы реабилитации инвалида  N ________  от ____

 _______ 20__ г.;

      заключения врачебной комиссии медицинской организации,  оказывающей

 лечебно-профилактическую помощь, о нуждаемости  ветерана  в  обеспечении

 ПОИ N ____ от ___ _________ 20__ г.

      К  заявлению  прилагаю  (в   случае,   если   от     имени инвалида

 (ребенка-инвалида), ветерана действует представитель) __________________

                                                   (указывается документ,

 _______________________________________________________________________.

                        подтверждающий полномочия представителя)

      Прошу меня пригласить на медико-техническую экспертизу  либо  прошу

 провести  медико-техническую  экспертизу  без  моего   участия   (нужное

 подчеркнуть).

      Я даю свое согласие (до моего особого распоряжения) на обработку  в

 установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения  меня

 услугами по ремонту ТСР (ПОИ). Достоверность сведений подтверждаю.

 Подпись заявителя _________ _____________________ ___ _________ 20__ г.

 (представителя)   (подпись) (расшифровка подписи)