Приложение N 1. Заявление на компенсацию расходов на услуги по ремонту технических средств

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку организации назначения

и выплаты компенсации инвалидам

(ветеранам) расходов на услуги по

ремонту технических средств

реабилитации, включая

протезно-ортопедические изделия

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

 Представитель:                    _____________________________________,

 ___________________________        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

       (Ф.И.О. полностью)

 паспорт или иной документ,        проживающего по адресу:

 удостоверяющий личность:          ______________________________________

 серия _____ N _____                     (индекс, город, район, село)

 выдан (кем, когда) _________      _____________________________________,

 ___________________________,

 контактный телефон: ________      ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность: серия _______

                                   N __________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

      Прошу   компенсировать   мне   расходы   на   услуги   по   ремонту

 технических(ого)     средств(а)               реабилитации        (ТСР)/

 протезно-ортопедического(их) изделия(й) (ПОИ): ________________________,

                                                    (наименование ТСР

                                                     (ПОИ), количество)

      произведенные за счет собственных средств в ______________________,

                                                     (наименование

                                                      организации)

      на основании:

      индивидуальной программы реабилитации инвалида N _________  от ____

 _____________ 20__ г.;

      заключения врачебной к