Приложение N 5. Уведомление о обращении для получения технического средства реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

(кроме протезно-ортопедических

изделий, протезов, слуховых

аппаратов, технических средств

реабилитации при нарушениях

функций выделения)

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

     Бланк бюджетного учреждения        В Министерство здравоохранения и

   учреждения Чувашской Республики -    социального развития Чувашской

  центра социального обслуживания                Республики

   населения в районах и городах

        Чувашской Республики

                          УВЕДОМЛЕНИЕ

           N ______________ от ____  _____________ 20__ г.

Гражданин(ка) __________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество инвалида)

страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) _________

________________________________________________________________________,

наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: ______________

___________________ серия ______ N __________, выдан ____________________

                                                           (дата)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") ______________________,

дата рождения: _________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

контактный телефон инвалида: ___________________________________________,

обратился ____ ________ 20__ г. в _______________________________________

                                    (наименование бюджетного учреждения)

для получения ___________________________________________________________

                  (наименование технического средства реабилитации

                                      (далее - ТСР)

на основании:

     заявления инвалида от ____  _____________ 20__ г.;

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___________________

от _____  ______________ 20__ г.

     ТСР   по    техническим и медицинским характеристикам инвалиду    не

подходит, в связи с этим просим рассмотреть вопрос обеспечения   инвалида

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество инвалида)

ТСР   с   другими техническими характеристиками на заседании комиссии  по

решению   вопросов    обеспечения техническими средствами    реабилитации

(включая протезно-ортопедические изделия).

     Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида прилагается.

Директор учреждения _______________  _________________________

                       (подпись)      (расшифровка подписи)

____  ____________ 20__ г.

М.П.