Приложение N 7. Заключение медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта или досрочной замены слухового аппарата

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Бланк бюджетного учреждения Чувашской

 Республики - центра социального

  обслуживания населения в районах

   и городах Чувашской Республики

                            ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  медико-технической экспертизы по установлению необходимости ремонта

                или досрочной замены слухового аппарата

                N _____________ от ____  ______________ 20__ г.

Выдано __________________________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество инвалида)

Дата рождения: __________________________________________________________.

Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес

места пребывания, фактического проживания: ______________________________

________________________________________________________________________.

Контактные телефоны инвалида: __________________________________________.

Вид слухового аппарата, представленного на медико-техническую экспертизу:

________________________________________________________________________.

Документ, на основании которого инвалид был обеспечен слуховым аппаратом:

индивидуальная программа реабилитации инвалида N ________________________

от ________ _________________ 20_____ г., выдан ________________________.

Заключение медико-технической экспертизы:

     1) причины неисправностей - _______________________________________;

     2) виды ремонта - _________________________________________________;

     3) выводы - _______________________________________________________.

Ответственное лицо

учреждения         ___________ ____________________  ___ ________ 20__ г.

                    (подпись)  (расшифровка подписи)