Приложение N 5. Уведомление об обращении для получения слухового аппарата

Приложение N 5

к Порядку обеспечения инвалидов

слуховыми аппаратами, в том числе

с ушными вкладышами

индивидуального изготовления,

и оказания услуг по их ремонту

        Бланк учреждения             В Министерство здравоохранения

                                         и социального развития

                                          Чувашской Республики

                          УВЕДОМЛЕНИЕ

             N ______ от ____  _______________ 20__ г.

     Гражданин(ка) _____________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество инвалида)

     страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида (СНИЛС) ____

________________________________________________________________________,

     наименование документа, удостоверяющего личность инвалида: _________

_______ серия ___________ N ______________, выдан _______________________

                                                          (дата)

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

группа инвалидности (категория "ребенок-инвалид") ______________________,

дата рождения: _________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

контактный телефон инвалида: ___________________________________________,

обратился ____ ___________ 20__ г. в ____________________________________

                                         (наименование учреждения)

для получения слухового аппарата ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование технического средства реабилитации (далее - ТСР)

на основании:

заявления инвалида от ____ __________ 20__ г.;

индивидуальной программы реабилитации инвалида N ____ от ______ _________

20__ г.

     ТСР по   техническим   и     медицинским характеристикам инвалиду не

подходит, в связи с этим просим рассмотреть вопрос обеспечения инвалида

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество инвалида)

ТСР   с   другими техническими характеристиками на заседании комиссии  по

решению   вопросов   обеспечения   техническими средствами   реабилитации

(включая протезно-ортопедические изделия).

     Копия индивидуальной программы реабилитации инвалида прилагается.

Должность ответственного

лица учреждения          _________ _____________________ __ ______ 20__ г.

                         (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.