Приложение N 1. Заявление о возмещении расходов, связанных с приобретением проездных документов за счет собственных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку предоставления бесплатного

проезда на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно отдельным

категориям граждан, проживающих

на территории Чувашской Республики,

включенных в Федеральный

регистр лиц, имеющих право на

получение государственной социальной

помощи, не отказавшихся от

получения социальной услуги

С изменениями и дополнениями от:

26 августа 2011 г., 29 июля 2013 г.

 Представитель: _____________         В Министерство здравоохранения

 ____________________________              и социального развития

     (Ф.И.О. полностью)                    Чувашской Республики

 паспорт или иной документ,        _____________________________________,

 удостоверяющий личность:            (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 серия _____ N _____

 выдан (кем, когда) _________      проживающего по адресу:

 ___________________________,      ______________________________________

 контактный телефон: ________            (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность:

                                   серия _______________  N _____________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   СНИЛС _______________________________,

                                               (страховой номер

                                         индивидуального лицевого счета

                                                инвалида (ветерана)

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом), ветераном ______

                                   ______________________________________

                              заявление.

     Прошу   возместить  мне расходы, связанные с приобретением проездных

документов  за счет собственных средств, на проезд

с __________ по ______________ по маршруту _____________________________,

с __________ по ______________ по маршруту ______________________________

     на основании:

     направления  на  лечение,  выданного Министерством здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики;

     справки   об    инвалидности    (документа,  подтверждающего  статус

льготополучателя);

     оригиналов документов, подтверждающих расходы.

     Сумму возмещения прошу перечислить на мой счет N _________________ в

отделении банка N  ______________________________________________________

                                  (номер отделения банка)

     или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю (в случае обращения через представителя) ______

________________________________________________________________________.

     (указывается документ, подтверждающий полномочия представителя)

     Я    даю    свое согласие на обработку в установленном порядке  моих

персональных    данных   с    целью возмещения расходов,    связанных   с

приобретением проездных билетов. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя ___________  _____________________  ___ ________ 20__ г.

(представителя)    (подпись)   (расшифровка подписи)