Приложение N 5. Заявление о компенсации расходов, связанных с приобретением проездных документов за счет собственных средств

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Порядку обеспечения инвалидов

собаками-проводниками, включая

выплату ежегодной денежной

компенсации расходов на

содержание и

ветеринарное обслуживание

собак-проводников

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                       В Министерство здравоохранения

 ___________________________               и социального развития

     (Ф.И.О. полностью)                    Чувашской Республики

 паспорт или иной документ,

 удостоверяющий личность:           _____________________________________,

 серия ____________                  (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 N _____ выдан (кем, когда)

 ___________________________,      проживающего по адресу:

 контактный телефон: ________      ______________________________________

                                                  (индекс)

                                   _____________________________________,

                                            (город, район, село)

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность: серия _______

                                   N ____________________________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   СНИЛС _______________________________,

                                               (страховой номер

                                         индивидуального лицевого счета

                                                инвалида)

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                              заявление.

     Прошу    компенсировать   мне    расходы, связанные с  приобретением

проездных документов за счет собственных средств, за проезд

с ___________ по _____________ по маршруту _____________________________,

с ___________ по _____________ по маршруту ______________________________

к месту получения собаки-проводника на основании:

     индивидуальной программы реабилитации инвалида N ___ от ___ ________

20__ г.

     Компенсацию прошу перечислить на мой счет N ________________________

     в отделении банка N _______________________________________________,

                                     (номер отделения банка)

     или по месту жительства через отделение почтовой связи N ___________

(нужное подчеркнуть).

     К    заявлению     прилагаю   (в    случае,   если от имени инвалида

(ребенка-инвалида) действует представитель) _____________________________

                                               (указывается документ,

________________________________________________________________________.

                     подтверждающий полномочия представителя)

     Я   даю   свое   согласие на обработку в установленном порядке  моих

персональных    данных   с    целью возмещения расходов,    связанных   с

приобретением    проездных    документов на получение  собаки-проводника.

Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя)    _________ _____________________ ___ ________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)