Приложение N 1. Заявление на предоставление в безвозмездное пользование технических средств реабилитации

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 295 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку обеспечения инвалидов

техническими средствами реабилитации

(кроме протезно-ортопедических

изделий, протезов, слуховых

аппаратов, технических средств

реабилитации при нарушениях

функций выделения)

С изменениями и дополнениями от:

29 июля 2013 г.

 Представитель:                                   Директору

 ___________________________       ______________________________________

       (Ф.И.О. полностью)                    (наименование ЦСО)

 паспорт или иной документ,        ______________________________________

 удостоверяющий личность:                   (Ф.И.О. руководителя)

 серия _____ N _____

 выдан (кем, когда) _________      ______________________________________

 ___________________________,        (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

 контактный телефон: ________      _____________________________________,

 контактный телефон: ________      проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                        (индекс, город, район, село)

                                   _____________________________________,

                                   ул. _________________________________,

                                   д. ________, корп. _____, кв. _______,

                                   контактный телефон: _________________,

                                   паспорт или иной документ,

                                   удостоверяющий личность: серия _______

                                   N ____________________________________

                                   выдан (кем, когда) ___________________

                                   _____________________________________,

                                   являющегося инвалидом _________ группы

                                   (ребенком-инвалидом)

                              заявление.

     Прошу    предоставить мне  в  безвозмездное   пользование  следующие

технические средства реабилитации (далее - ТСР): _______________________

___________________________________ в  соответствии    с   индивидуальной

программой реабилитации инвалида N ______ от _____ ____________ 20__ г.

     Мне разъяснено, что в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации и законодательством Чувашской  Республики  ТСР  передано мне  в

безвозмездное пользование и не подлежит передаче другим лицам.

     К   заявлению   прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-

инвалида) действует представитель) ______________________________________

                                           (указывается документ,

________________________________________________________________________.

             подтверждающий полномочия представителя)

     Я   даю    свое согласие на обработку в установленном порядке   моих

персональных данных с целью обеспечения меня ТСР. Достоверность  сведений

подтверждаю.

Подпись заявителя

(представителя)    __________ _____________________ ____ ________ 20__ г.

                   (подпись) (расшифровка подписи)