Приложение N 3. Примерная форма направления на Комиссию Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики по отбору больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального бюджета

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

от 10 марта 2009 г. N 190

                                                          Примерная форма

                                Направление 

     на Комиссию Министерства здравоохранения и социального развития 

            Чувашской Республики по отбору больных на оказание 

       высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований 

                            федерального бюджета

Дата _____________                              N протокола _____________

Ф.И.О. больного _________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                          (наименование, серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Код категории льготы ____________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Номер страхового полиса ОМС _____________________________________________

Адрес места жительства (места пребывания) _______________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Код диагноза по МКБ-10 __________________________________________________

Заключение главного специалиста по профилю заболевания __________________

                             (код профиля ВМП, код вида ВМП, наименование

_________________________________________________________________________

   рекомендуемого медицинского учреждения, участвующего в выполнении

_________________________________________________________________________

               государственного задания на оказание ВМП)

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинского учреждения ____________________________________

                                               (подпись/Ф.И.О.)

Заведующий отделением, лечащий врач _____________________________________

                                               (подпись/Ф.И.О.)