Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной поддержки инновационной деятельности и получении инновационным проектом статуса перспективного и приоритетного

Утверждена

постановлением Кабинета Министров

Чувашской Республики

от 12 апреля 2012 г. N 139

(приложение N 3)

                                                                  (форма)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении государственной поддержки инновационной

  деятельности и получении инновационным проектом статуса перспективного

                           и приоритетного

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица-заявителя

_________________________________________________________________________

         с указанием организационно-правовой формы или Ф.И.О.

                  индивидуального предпринимателя)

представляет на рассмотрение Комиссии  по  отбору  наиболее перспективных

и приоритетных инновационных проектов __________________________________,

                                    (наименование инновационного проекта)

претендующий     на     статус    перспективного   и     приоритетного  с

предоставлением государственной поддержки в виде ________________________

                                          (вид государственной поддержки)

в размере _____________________________.

О себе сообщаем следующие сведения:

Сокращенное      наименование      организации   (Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

Форма    собственности   (в  том    числе для акционерных обществ указать

долю Российской Федерации или  Чувашской  Республики в уставном капитале)

_________________________________________________________________________

Дата     регистрации    организации   (индивидуального  предпринимателя),

номер       регистрационного    свидетельства,    наименование    органа,

зарегистрировавшего организацию _________________________________________

_________________________________________________________________________

Место       нахождения      юридического     лица    (место    жительства

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Объем и структура собственного капитала _________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., тел.)

Руководитель проекта ____________________________________________________

                             (контактное лицо, Ф.И.О., тел.)

Опись прилагаемых документов на ___ листах.

Руководитель (индивидуальный предприниматель):

                  ____________________________ ____________ _____________

                        (должность)              (подпись)    (Ф.И.О.)

     М.П. (при наличии)