Приложение N 1. Опись документов

Приложение N 1

к заявлению о выдаче дубликата/заверенной
копии лицензии на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                             Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя ___________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

представил,  а  лицензирующий  орган - Министерство   здравоохранения   и

социального развития Чувашской Республики принял "___" __________ 20__ г.

за  N _______________________   нижеследующие   документы   для    выдачи

дубликата/заверенной копии  лицензии  на  осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Документы сдал: ___________________  Документы принял ___________________

                 (Ф.И.О., подпись)           (Ф.И.О., должность, подпись)

                                            М.П.