Приложение N 8. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 8

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

 Исх. N _________

 от "___" ________ 20_____ г.

                                Заявление

    о прекращении осуществления деятельности по обороту наркотических

     средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

 Регистрационный N ___________________ лицензии от  "____"  _____________

 20____ г.,                                                представленной

 ________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ________ Бланк: серия ______ N ____________ Адрес: __________________________ _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения _______________ Дата постановки _________________ Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N __________ Адрес налоговой инспекции _________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

 <*> нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного  органа юридического лица либо иного лица,

          уполномоченного  действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.

                            индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании _____________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

 просит уведомляет о намерении прекратить осуществление деятельности   по

 обороту   наркотических    средств,     психотропных    веществ   и   их

 прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с "__" ____ 20_ г.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель       ________________ __________________

                                           (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.

                                             "_____" _________ 20_____ г.