Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 18 февраля 2013 г. N 260 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г.

Регистрационный номер: _________________________________ от

______________________________________________________________________ г.

                (заполняется лицензирующим органом)

                                           в Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

N п/п	Перечень запрашиваемых сведений	Содержание запрашиваемой информации
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___________ Бланк: серия _______ N ________ Адрес _________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __________ Дата постановки на учет ________ Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес: ________________________
10.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС):
11.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ______ N _________ Адрес места осуществления деятельности: _________________ _______________________________
12.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ N ______ Адрес места осуществления деятельности: _________________ _______________________________
13.	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему помещений и земельных участков, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: __________________ Документ - основание: __________ Субъект (субъекты) права: _______________ Вид права: ____________________ Объект права: _________________ Бланк: серия ________ N _______
14.	Контактный номер телефона/факса
15.	Адрес электронной почты (при наличии)
16.	Форма получения предоставленной лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

           исполнительного органа юридического лица либо иного лица,

            уполномоченного действовать от имени юридического лица,

                    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                            (документ, подтверждающий полномочия)

просит представить лицензию  на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              ____________    _____________

                                              (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

                                                 "___" __________ 20__ г.