Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 18 февраля 2013 г. N 260 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г.

    Регистрационный номер: _________________________________________

                         от ________________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

       на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

           психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                       наркосодержащих растений*

   ____________________________________________________________________

     (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество

             (если имеется) индивидуального предпринимателя)

   ____________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за выдачу дубликата лицензии либо иные  сведения,  подтверждающие

факт уплаты государственной пошлины:

Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк  плательщика,  для  физического

лица - СНИЛС):

просит выдать дубликат/копию  лицензии на осуществление  деятельности  по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и   их   прекурсоров,

культивированию    наркосодержащих    растений   N _________________   от

_________________________, выданной _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Форма получения дубликата/копии  лицензии на  осуществление  деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе  направить  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель            _________   ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.

     "___" __________ 20__ г.

______________________________

* нужное указать