Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 18 февраля 2013 г. N 260 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1149

С изменениями и дополнениями от:

18 февраля 2013 г.

     Регистрационный номер: _________________________________________

                         от _______________________

                          (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

     на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

         психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                         наркосодержащих растений

Регистрационный N __________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.

бессрочно, представленной _______________________________________________

                               (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с*:

<__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<__> изменением наименования юридического лица

<__> изменением  имени,  фамилии  (в  случае   если   имеется)   отчества

индивидуального  предпринимателя/реквизитов  документа,   удостоверяющего

его личность

<__> изменением адреса  места  нахождения  юридического  лица  или  места

жительства индивидуального предпринимателя

<__> изменением   адреса   места   осуществления    лицензируемого   вида

деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<__> прекращением деятельности по одному адресу  или  нескольким  адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<__> прекращением  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

<__> истечением срока действия лицензии  (лицензий),  не  содержащей  (не

содержащих) перечня выполняемых работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе		Сведения о лицензиате		Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)		Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______ ________________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес __________ ________________		Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений ____________ ____________________ Бланк: серия ______ __________ N _____________ Адрес ______________
7.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)		Выдан ________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) _______ Бланк: серия _________ N ____________ Адрес _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ___ Дата постановки на учет ________ Бланк: серия ____ N ___________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) ________ _________________		Выдан _______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ______ Дата постановки на учет ______________ Бланк: серия _____ N ________ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) __________ ____________________ _____________________
10.	Контактный телефон, факс
11.	Адрес электронной почты (в случае, если имеется)
12.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины		Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС):
13.	Форма получения переоформленной лицензии*		<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа
14.	<__> изменение адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*
14.1	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности		______________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________
14.2	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг.		Адрес: __________ _____________ Виды работ (услуг) _________		Адрес: _____________ ____________________ Виды работ (услуг) _______________
15.	<__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*
15.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)		_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ____________________ ______________________________________
15.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.	<__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
16.1	Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)		_______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ____________________ ______________________________________
16.2	Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), указанных в лицензии
17.	<__> истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*
17.1	Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	(Сведения о лицензиате) Адрес _____________ Виды работ (услуг): ________________		(Новые сведения о лицензиате) Адрес ________________ Виды работ (услуг): ______

* Нужное указать

** Сведения  о   правопреемнике  указываются   в   случае   реорганизации

юридического лица в форме преобразования или слияния

в лице _________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного

   органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать

      от имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель            _________   ___________________

                                          (подпись)        (Ф.И.О.)

     М.П.                                        "___" __________ 20__ г.