Приложение N 7. Заявление о прекращении медицинской деятельности

Приложение N 7

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

                                           В Министерство здравоохранения

                                                и социального развития

                                                 Чувашской Республики

 Исх. N _________

 от "___" ________ 20_____ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о прекращении медицинской деятельности

 Регистрационный N _____________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,

 представленной _________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) ___ Бланк: серия ______ N ____________ Адрес: ___________________________ _________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Код подразделения ________________ Дата постановки ___________________ Бланк: серия _________ N __________ Адрес налоговой инспекции _________
9.	Контактный телефон, факс
10.	Адрес электронной почты (при наличии)
11.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии*	<__> на бумажном носителе лично <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <__> в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

 <*> нужное указать

 в лице ________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., должность руководителя постоянно  действующего  исполнительного

 органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от

                           имени юридического лица,

 ________________________________________________________________________

 или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 действующего на основании ________________________________, уведомляет о

                       (документ, подтверждающий полномочия)

 намерении прекратить медицинскую деятельность с "___" _________ 20___ г.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица

 индивидуальный предприниматель        ______________   __________________

                                          (подпись)           (Ф.И.О.)

      М.П.

                                                 "___" _________ 20___ г.