Приложение N 8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата

Приложение N 8

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

 Министерство здравоохранения                       Лицензиату

  и социального развития

    Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N ____________

 На N __________ от _________

                               Уведомление

                     о прекращении действия лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

                         по заявлению лицензиата

    В соответствии со статьей 20 Федерального закона  от  4  мая  2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

 Правительства Российской  Федерации  от  16  апреля  2012 г.  N  291  "О

 лицензировании  медицинской  деятельности  (за   исключением   указанной

 деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими

 организациями,  входящими  в   частную   систему     здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики",  приказом  Министерства   здравоохранения   и   социального

 развития Чувашской Республики от "__" __________ 20__ г.  N _________  и

 на  основании  заявления  лицензиата  от  "___"  ____________  20__   г.

 регистрационный N ____________ прекратить с "___" ______________ 20__ г.

 действие   лицензии   на    осуществление    медицинской    деятельности

 N ______________ дата регистрации лицензии ____________________________,

 предоставленной

 ________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество  (в  случае  если

 имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического   лица/адрес   места   жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

 Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

 Министр                  (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.