Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ 

 Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ______________________

 ________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя

 в лице представителя __________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

 представил, а  лицензирующий  орган  -  Министерство   здравоохранения и

 социального  развития  Чувашской  Республики  принял  "____"  __________

 20___ г.  за  N _________________________  нижеследующие  документы  для

 предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование
11.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия санитарно-эпидемиологического заключения; - копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним; - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________              Документы принял: ____________

_____________________________              ______________________________

_____________________________              ______________________________

     (Ф.И.О., подпись)                      (Ф.И.О., должность, подпись)

                                            М.П.