Приложение N 15. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. N 200 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 15

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

С изменениями и дополнениями от:

11 февраля 2013 г.

 Регистрационный номер: _________________________________ от ____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

                на осуществление медицинской деятельности*

 ________________________________________________________________________

 (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если

                имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 Сведения   о   наличии   документа,    подтверждающего    факт    уплаты

 государственной  пошлины  за  выдачу  дубликата  лицензии,     либо иные

 сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

 Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика,  для  физического

 лица - СНИЛС):

 просит выдать  дубликат/копию  лицензии   на  осуществление  медицинской

             (нужное подчеркнуть)

деятельности N ________ от ___________, выданной ________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 Форма получения дубликата/копии лицензии  на  осуществление  медицинской

 деятельности*:

     <__> на бумажном носителе лично

     <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с

 уведомлением о вручении

     <__> в форме электронного документа.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель           _____________ _________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

       М.П.                                    "____" __________ 20___ г.

 ___________

 <*> нужное указать

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата/заверенной
копии лицензии на осуществление
медицинской деятельности

                                             Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                     Чувашской Республики

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________

_________________________________________________________________________

     наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя

     в лице представителя ______________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

 представил,  а  лицензирующий орган  -  Министерство  здравоохранения  и

социального       развития    Чувашской    Республики    принял    "____"

_________________  20_____ г.  за  N ________ нижеследующие документы для

выдачи  дубликата/заверенной  копии лицензии на осуществление медицинской

деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности

Документы сдал: _____________              Документы принял: ____________

_____________________________              ______________________________

_____________________________              ______________________________

     (Ф.И.О., подпись)                      (Ф.И.О., должность, подпись)

                                            М.П.