Приложение N 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение N 10

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

 Министерство здравоохранения                  Лицензиату

    и социального развития

     Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N _____________

 На N __________ от _________

                               Уведомление

             о прекращении действия лицензии на осуществление

          медицинской деятельности в связи с получением сведений

      от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

       государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

        предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

      государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

 деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве

                     индивидуального предпринимателя

    В соответствии со статьей  20 Федерального закона  от  4  мая 2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  16  апреля  2012 г.   N 291 "О

 лицензировании  медицинской  деятельности  (за   исключением   указанной

 деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими

 организациями,  входящими  в   частную   систему     здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики",  приказом  Министерства   здравоохранения   и   социального

 развития  Чувашской  Республики  от  "__"  ___________________   20__ г.

 N ___________________  прекратить  с   "__"   ________________   20__ г.

 действие   лицензии   на    осуществление    медицинской    деятельности

 N _________________________ дата  регистрации   лицензии   ____________,

 предоставленной ________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица/фамилия,  имя, отчество  (в  случае  если

 имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического   лица/адрес   места   жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

 Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

 Министр                  (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.