Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии

Приложение N 9

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1150

 Министерство здравоохранения                      Лицензиату

    и социального развития

     Чувашской Республики

 428004, г. Чебоксары,

 Президентский бульвар, дом 17

 тел./факс ______________

 E-mail

 ____________ N _____________

 На N __________ от _________

                               Уведомление

             о прекращении действия лицензии на осуществление

                 медицинской деятельности по решению суда

                        об аннулировании лицензии

     В соответствии со статьей 20 Федерального закона от  4  мая  2011 г.

 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  16  апреля  2012 г.   N 291 "О

 лицензировании  медицинской  деятельности  (за   исключением   указанной

 деятельности,  осуществляемой  медицинскими  организациями   и   другими

 организациями,  входящими  в   частную   систему     здравоохранения, на

 территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением  Кабинета

 Министров Чувашской Республики от 19  сентября  2005 г.  N 229  "Вопросы

 Министерства   здравоохранения   и   социального   развития    Чувашской

 Республики",  приказом  Министерства   здравоохранения   и   социального

 развития   Чувашской   Республики   от    "__"  ________________ 20__ г.

 N _______________ и на основании вступившего  в  законную  силу  решения

 суда  об   аннулировании   лицензии  от   "___" _____________   20___ г.

 N ______________  прекратить  с  "__" ______________  20__ г.   действие

 лицензии на осуществление медицинской деятельности  N __________________

 дата регистрации лицензии  ____________________________  предоставленной

 ________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

 наименование юридического лица/фамилия,  имя, отчество  (в  случае  если

 имеется) индивидуального предпринимателя: ______________________________

 адрес  места  нахождения  юридического   лица/адрес   места   жительства

 индивидуального предпринимателя: _______________________________________

 ИНН ____________________________________________________________________

 ОГРН ___________________________________________________________________

 Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

 ________________________________________________________________________

 Министр                  (подпись)              (Фамилия, имя, отчество)

 Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

 ____________________________

 Примечание.

 Данный документ оформляется на  бланке  Министерства   здравоохранения и

 социального развития Чувашской Республики.