Приложение N 1. Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность, и сведения о документах, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

Приложение N 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

                                  СВЕДЕНИЯ

       о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих

  медицинскую деятельность, и сведения о документах, свидетельствующих о

        соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

 _____________________________________________________________________

   (Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

 По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

N п/п	Адрес территориально обособленного объекта (с указанием индекса)	Работы (услуги)	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
			Выдан _______________________       (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____ N ________ N бланка заключения: ________	Выдан ________________________        (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Документ-основание: ___________ Субъект (субъекты) права: ______ Вид права: _________________ Объект права: ______________ Бланк: серия ______ N _________