Приложение. Опись документов

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата/заверенной

копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                                         В Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                              Чувашской Республики

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________

 ________________________________________________________________________

  наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                 отчество индивидуального предпринимателя

 в лице представителя __________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

 представил, а  лицензирующий  орган  -  Министерство   здравоохранения и

 социального    развития    Чувашской    Республики         принял "____"

 _________________ 20_____ г. за N ________ нижеследующие  документы  для

 выдачи    дубликата/заверенной     копии   лицензии   на   осуществление

 фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	Заявление
2.	Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)
3.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
4.	Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе: - копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии.

Документы сдал: _____________           Документы принял ________________

_____________________________           _________________________________

_____________________________           _________________________________

   (Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., должность, подпись)

                                   М.П.