Приложение N 2. Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг (списочный состав)

Приложение N 2

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

СВЕДЕНИЯ
о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг
(списочный состав)

________________________________________________________________________________________________________________

          (полное наименование и адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. сотрудника (полностью)	Сведения об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; сертификат - дата выдачи, специальность)
		Диплом об образовании (N диплома, наименование учебного заведения и когда выдан; специальность по диплому об образовании)	Сертификат специалиста (N и регистрационный номер сертификата специалиста, наименование учебного заведения и когда выдан)
1	2	3	4

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель             ____________ _________________   "___" _________ 20___ г.

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

             М.П.