Приложение N 16. Заявление о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. N 430 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 16

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2013 г.

  Регистрационный номер: _______________________ от _____________________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                         В Министерство здравоохранения

                                             и социального развития

                                              Чувашской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче дубликата/заверенной копии

         лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

 ________________________________________________________________________

  (Полное, сокращенное (если имеется) наименование юридического лица или

  фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

 ________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

 Основной государственный регистрационный номер:

 Идентификационный номер налогоплательщика:

 просит выдать  дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической

               (нужное подчеркнуть)

 деятельности

 N _______________ от ___________, выданной _____________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 Сведения   о   наличии   документа,    подтверждающего    факт    уплаты

 государственной  пошлины  за  выдачу  дубликата  лицензии,     либо иные

 сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

 Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика,  для  физического

 лица - СНИЛС):

 Форма    получения   дубликата/копии      лицензии   на    осуществление

 фармацевтической деятельности*:

 <__> на бумажном носителе лично

 <__> на бумажном  носителе  направить заказным почтовым  отправлением  с

 уведомлением о вручении

 <__> в форме электронного документа.

 Руководитель постоянно действующего

 исполнительного органа юридического лица,

 индивидуальный предприниматель          _____________   ________________

                                           (подпись)          (Ф.И.О.)

      М.П.                                     "____" __________ 20___ г.

 _____________________________

 <*> нужное указать