Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития Чувашской Республики от 13 марта 2013 г. N 430 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 20 августа 2012 г. N 1151

С изменениями и дополнениями от:

13 марта 2013 г.

Регистрационный номер: ____________________________ от "__" _____ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                       В Министерство здравоохранения

                                           и социального развития

                                            Чувашской Республики

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

 регистрационный N ______________, выданной _____________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

 ________________________________________________________________________

 на срок с ____________ по ______________

    в связи с:

    ___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

    ___ <*> изменением наименования юридического лица или имени,  фамилии

 отчества (в случае если  имеется)  индивидуального  предпринимателя  или

 изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

    ___ <*> изменением адреса  места  нахождения  юридического   лица или

 места жительства индивидуального предпринимателя;

    ___ <*> изменением адреса  места  осуществления  лицензируемого  вида

 деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем  (при

 переименовании наименования улиц, сельских населенных  пунктов,  номеров

 домов и другое);

    ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

    ___ <*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким

 адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

    ___ <*> истечением срока действия предоставленных до дня вступления в

 силу Федерального закона от 4  мая  2011 г.  N 99-ФЗ  "О  лицензировании

 отдельных  видов   деятельности"   лицензий,   не     содержащих перечня

 выполняемых работ, оказываемых услуг.

		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте)	Адрес: Основание использования: Вид обособленного объекта: Аптека Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте:	Адрес: Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта: Аптека готовых лекарственных форм Аптечный пункт Аптечный киоск Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ____________ N _______________	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______ Бланк: серия ____________ N _______________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __ Дата постановки на учет _______________ Бланк: серия ____ N __ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _____________	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Код подразделения __ Дата постановки на учет _______________ Бланк: серия ____ N __ Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) _____________
10.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи (внесения сведений) __________ Бланк: серия _______ N _______________ Адрес ________________________________
11.	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины	Реквизиты документа (N, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица - СНИЛС):
12.	Контактный телефон лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)
14.	Форма получения предоставленной лицензии	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
15.	___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
15.1	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)	______________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) Виды работ (услуг) ___________________ ________________________________________
15.2	Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего

            исполнительного органа юридического лица  либо иного лица,

       уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О.

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности.

   Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  ________________   ______________________

                                    (подпись)           (Ф.И.О.)

        М.П.

                                             "_____" _________ 20_____ г.