Приложение N 1. Заявление на оказание адресной социальной помощи в связи с возникшей трудной жизненной ситуацией

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 29 июля 2013 г. N 296 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку оказания адресной социальной

помощи неработающим пенсионерам

С изменениями и дополнениями от:

13 июня, 4 октября 2012 г., 29 июля 2013 г.

                             "В казенное учреждение Чувашской

                              Республики "Центр предоставления

                              мер социальной поддержки"

                              Министерства здравоохранения

                              и социального развития Чувашской Республики

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              постоянно проживающего по адресу: _________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                              паспорт серии ________ N __________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                  заявление.

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь  в  связи  с  возникшей

трудной жизненной ситуацией ____________________________________________.

     О себе сообщаю:

     Я являюсь неработающим пенсионером с ______________________________,

                              (дата увольнения с последнего места работы)

получателем пенсии _____________________________________________________.

                                     (вид пенсии)

     Номер пенсионного дела ____________________________________________.

     Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

________________________________________________________________________.

     Адресную социальную помощь прошу перечислить на мой лицевой  счет  N

_______________________ в банке ________________________________________.

     Приложение:

     1. Справка о составе семьи.

     2. Копия справки МСЭ (ВТЭК).

     3.

     4.

     5.

     6.

     (другие  документы,  перечисленные  в  пункте  6  Порядка   оказания

адресной  социальной  помощи  неработающим   пенсионерам,   утвержденного

постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики).

     В соответствии со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю свое согласие _______________________________________________

             (наименование отдела КУ "Центр предоставления мер социальной

____________________________________, а также Минздравсоцразвития Чувашии

под