Приложение N 10. Примерная форма согласия гражданина, имеющего право на получение компенсационных выплат, проживающего на территории Чувашской Республики, которому был причинен ущерб в результате противоправных действий на финансовом и фондовом рынках Российской Федерации, на обработку персональных данных

Приложение N 10

к приказу Министерства экономического

развития, промышленности

и торговли Чувашской Республики

от 10 апреля 2013 г. N 51

                             ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

 согласия гражданина, имеющего право на получение компенсационных выплат,

  проживающего на территории Чувашской Республики, которому был причинен

   ущерб в результате противоправных действий на финансовом и фондовом

      рынках Российской Федерации, на обработку персональных данных

 Я, ____________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество гражданина Российской Федерации, фамилия, имя,

       отчество представителя гражданина (при получении согласия от

                        представителя гражданина)

 проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 паспорт серии ___________ N ___________, выдан _________________________

 ________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________ года,

 реквизиты доверенности или иного документа,  подтверждающего  полномочия

 представителя  гражданина  (при  получении  согласия  от   представителя

 гражданина)

 в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона  от  27  июля

 2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Министерству

 экономического развития, промышленности и торговли Чувашской Республики,

 расположенному по адресу: 428000,  Чувашская  Республика,  Президентский

 бульвар, 10 (далее - оператор), на обработку моих  персональных  данных,

 включающих:

 Фамилию, Имя, Отчество (далее - ФИО);  дату  рождения;  места  рождения;

 паспортные данные (серия, номер паспорта, место и дата выдачи паспорта);

 сведения о месте регистрации; сведения о ранее выданных паспортах; номер

 текущего банковского счета (реквизиты отделения банка), на который будет

 перечислена  выплата;  Фамилию,  имя,  отчество  вкладчика  (акционера),

 имевшего  право  на  получение  компенсации,   за   которого   гражданин

 Российской Федерации имеет право на получение компенсации; сведения  обо

 всех произведенных компенсационных  выплатах  и  их  размере;  сведения,

 подтверждающие  отнесение  гражданина  к  категории   вдов,   (вдовцов),

 наследников по завещанию, наследников по  закону  первой  очереди,  лиц,

 являющихся родителями граждан, погибших в локальных  военных  конфликтах

 на территории СССР и  территориях  других  государств  (ветераны  боевых

 действий) в соответствии со статьей 3 Федерального закона от  12.01.1995

 N 5-ФЗ "О ветеранах", а также граждан, погибших в результате  участия  в

 вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на стороне федеральных

 сил,  лиц,  являющихся  инвалидами   с   детства,   у     которых умерли

 родители-вкладчики (акционеры), в целях  формирования  списков  граждан,

 имеющих  право  на  получение  компенсационных  выплат,   проживающих на

 территории Чувашской Республики, которым был причинен ущерб в результате

 противоправных действий  на  финансовом  и  фондовом  рынках  Российской

 Федерации (далее - вкладчики).

 ________________   ____________________        ______________________

       дата               подпись                    расшифровка

                                                        подписи

 Я  согласен(на)  на  передачу  Оператором  информации,    содержащей мои

 персональные данные: Фамилию, Имя, Отчество; пол; дата и место рождения,

 паспортные  данные  (серия,  номер,  кем  и  когда   выдан);   сведений,

 подтверждающих  право  на  получение  компенсации;   адрес   проживания,

 телефон;  наименование  компании;  сумма  вклада;  сумма   произведенных

 выплат; реквизиты лицевого счета,  иные  данные,  необходимые  следующим

 юридическим лицам:

 - Федеральный общественно-государственный фонд по защите прав вкладчиков

 и акционеров

 ________________________________________________________________________

                 (иные юридические (физические) лица)

 при поступлении официальных  запросов  в  целях  обеспечения  соблюдения

 законодательства  Российской  Федерации  и  законодательства   Чувашской

 Республики.

 ________________   ____________________        ______________________

       дата               подпись                    расшифровка

                                                        подписи

 Срок действия Согласия вкладчика - с даты подписания настоящего Согласия

 до  перечисления  компенсационных  выплат  на  лицевой  счет  Вкладчика.

 Настоящее  Согласие  может  быть  отозвано  путем   подачи   письменного

 заявления на имя  министра  экономического  развития,   промышленности и

 торговли Чувашской Республики (либо лица, его заменяющего).

 ________________   ____________________        ______________________

       дата               подпись                    расшифровка

                                                        подписи