Приложение N 2.2. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 15 декабря 2016 г. N 542 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2.2
к Порядку оплаты труда адвокатов,
оказывающих гражданам бесплатную
юридическую помощь в рамках
государственной системы бесплатной
юридической помощи, и компенсации
расходов адвокатов на оказание
бесплатной юридической помощи

С изменениями и дополнениями от:

15 декабря 2016 г.

                                                     примерная форма

                                     ____________________________________

                                        (Ф.И.О. адвоката - участника

                                      государственной системы бесплатной

                                             юридической помощи)

                                     ____________________________________

                                       Ф.И.О. гражданина (представителя)

                                     ____________________________________

                                         (адрес регистрации гражданина

                                               (представителя))

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность гражданина

                                            Российской Федерации)

                                     выдан ______________________________

                                               (наименование органа,

                                                выдавшего документ,

                                              удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                      гражданина Российской Федерации,

                                              дата его выдачи)

                                     ____________________________________

                                    (телефон гражданина (представителя))

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   об оказании бесплатной юридической помощи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О  бесплатной юридической

помощи   в  Российской  Федерации"  и  Законом  Чувашской  Республики  "О

бесплатной  юридической  помощи в Чувашской Республике" прошу оказать мне

юридическую  помощь в виде: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (составления искового заявления, административного искового заявления,

     заявлений и   жалоб  в  суд  общей  юрисдикции,  апелляционных,

      кассационных, надзорных жалоб, представления интересов в суде)

по вопросу*: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я  ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих

право    на    получение    бесплатной    юридической   помощи  в  рамках

государственной    системы  бесплатной  юридической  помощи,  и  случаями

оказания такой помощи.

     В  подтверждение  наличия  права на получение бесплатной юридической

помощи представляю ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, подтверждающего право на получение

                  бесплатной юридической помощи)

     Я  согласен(а)  на передачу адвокатом в Адвокатскую палату Чувашской

Республики  и  Министерство  юстиции  и имущественных отношений Чувашской

Республики  документов  (копий документов), составленных при оказании мне

бесплатной  юридической  помощи, для рассмотрения вопроса об оплате труда

адвоката    и   компенсации  расходов  адвоката  на  оказание  бесплатной

юридической помощи.

___________ (_______________________________) ___ _______________ 20__ г.

 (подпись)       (Ф.И.О. заявителя или

                   его представителя)

     Я, ___________________________________________________, даю согласие

             (Ф.И.О. заявителя или его представителя)

на    автоматизированную,    а    также  без    использования     средств

автоматизации  обработку моих персональных данных, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных", со сведениями, представленными мной для реализации

права на получение бесплатной юридической помощи.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления в адрес Адвокатской палаты Чувашской Республики, Министерства юстиции и имущественных отношений Чувашской Республики.

Об ответственности за представление недостоверных сведений предупрежден(а).

     _____ _____________ 20__ г. _____________________

                                  (подпись гражданина)

     _____ _____________ 20__ г. _____________________

                                  (подпись адвоката)

------------------------------

* Дается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми требуется оказание бесплатной юридической помощи в случаях, установленных статьей 20 Федерального закона "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", статьей 5 Закона Чувашской Республики "О бесплатной юридической помощи в Чувашской Республике".