Приложение N 1. Заявление на перечисление средств на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору страхования

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидий
из республиканского бюджета Чувашской
Республики на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                         Министерство сельского хозяйства

                                               Чувашской Республики

                                         ________________________________

                                               (полное наименование

                                               сельскохозяйственного

                                                товаропроизводителя)

                                         Адрес __________________________

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон _____________

                                         ИНН ____________________________

                             заявление.

     Прошу перечислить средства на возмещение части  затрат   на   уплату

страховой премии по договору страхования _______________________________,

                                           (номер и дата договора

                                                страхования)

заключенному с _________________________________________________________,

                          (наименование кредитной организации)

на расчетный счет страховой организации по следующим реквизитам:

Наименование получателя платежа:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

расчетный счет N ________________________________________________________

корр. счет N ____________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                          (полное наименование сельскохозяйственного

                                       товаропроизводителя)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет

ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

не имеет задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не имеет просроченной задолженности по возврату в республиканский бюджет Чувашской Республики субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед республиканским бюджетом Чувашской Республики;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

не получает средства из республиканского бюджета Чувашской Республики в соответствии с иными нормативными правовыми актами на цели, предусмотренные Правилами предоставления субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования.

Даю согласие на представление сведений, составляющих налоговую тайну, в соответствии с подпунктом 1 пункта 1 статьи 102 Налогового кодекса Российской Федерации.

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель    ________________ _________________________

                         (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)