Приложение N 1. Заявление на перечисление средств на возмещение части затрат на уплату страховой премии по договору страхования

Приложение N 1
к Правилам предоставления субсидий
из республиканского бюджета Чувашской
Республики на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

                                         Министерство сельского хозяйства

                                               Чувашской Республики

                                         ________________________________

                                               (полное наименование

                                               сельскохозяйственного

                                                товаропроизводителя)

                                         Адрес __________________________

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон _____________

                                         ИНН ____________________________

                             заявление.

     Прошу перечислить средства на возмещение части  затрат   на   уплату

страховой премии по договору страхования _______________________________,

                                           (номер и дата договора

                                                страхования)

заключенному с _________________________________________________________,

                          (наименование кредитной организации)

на расчетный счет страховой организации по следующим реквизитам:

Наименование получателя платежа:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

расчетный счет N ________________________________________________________

корр. счет N ____________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                          (полное наименование сельскохозяйственного

                                       товаропроизводителя)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет

ограничения на осуществление хозяйственной деятельности;

не имеет задолженности по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации;

не имеет просроченной задолженности по возврату в республиканский бюджет Чувашской Республики субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед республиканским бюджетом Чувашской Республики;

не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в