Приложение N 2. Заявка о включении дворовой территории в муниципальную программу города Шумерля Чувашской Республики "Формирование современной городской среды" на 2017 год

Приложение N 2
к Порядку и срокам представления,
рассмотрения и оценки предложений
заинтересованных лицо включении
дворовых территорий в муниципальную
программу города Шумерля Чувашской
Республики "Формирование современной
городской среды" на 2017 год

Форма N 2

В Администрацию города Шумерля

от

____________________________________________

____________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество,

    полностью, наименование организации)

 проживающий(ая) (имеющий местонахождение -

           для юридических лиц):

____________________________________________

____________________________________________

Номер

контактного

телефона: __________________________________

                             Заявка

 о включении дворовой территории в муниципальную программу города Шумерля

    Чувашской Республики "Формирование современной городской среды"

                           на 2017 год

Прошу включить дворовую территорию многоквартирного дома ________________

_________________________________________________________________________

             (указать адрес многоквартирного дома)

в     муниципальную   программу города   Шумерля   Чувашской   Республики

"Формирование      современной   городской  среды"   на 2017   год    для

благоустройства дворовой территории.  Для проведения   конкурсного отбора

предоставляем следующую информацию:

N п/п	Наименование	Перечень, количество
1.	Минимальный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
2.	Дополнительный перечень элементов благоустройства, предлагаемых к выполнению
3.	Сведения о ранее проведенном капитальном ремонте многоквартирного дома (в части ремонта кровель и фасадов, инженерного оборудования).
4.	Финансовое или трудовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридических лиц для выполнения минимального перечня работ (уровень софинансирования) или количество чел.-часов
5.	Финансовое участие в благоустройстве дворовой территории собственников помещений МКД и юридических лиц для выполнения дополнительного перечня работ (уровень софинансирования)
6.	Финансовая дисциплина собственников помещений в МКД (уровень текущей задолженности за взносы на капитальный ремонт многоквартирного дома)
7.	Количество жителей, проживающих в многоквартирных домах, прилегающих к дворовой территории
8.	Применение на дворовой территории ресурсосберегающих технологий:

Приложение:

1. Оригинал протокола(ов) общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, решений собственников зданий и сооружений.

2. Схема с границами территории, предлагаемой к благоустройству (при наличии).

3. Копия проектно-сметной документации, в том числе локальной сметы (при наличии).

4. Фотоматериалы, подтверждающие отсутствие или ненадлежащее состояние соответствующих элементов благоустройства, дворовых территорий (при наличии).

Представитель

______________               __________________

   (подпись)                      (Ф.И.О.)