Приложение

Приложение

к постановлению Кабинета Министров

Чувашской Республики

от 9 декабря 2010 г. N 427

Приложение N 1

к Методике распределения на конкурсной

основе субсидий из республиканского

бюджета Чувашской Республики бюджетам

муниципальных образований на подготовку

инвестиционных площадок "под ключ"

(площадок, обеспеченных всей необходимой

инженерной, коммуникационной, транспортной

инфраструктурой), в том числе для

формирования территорий опережающего

развития (индустриального парка,

агропромышленного парка, логистического

парка, технопарка, офисно-делового

парка, многофункционального парка)

                                ЗАЯВКА 

       на участие в конкурсном отборе муниципальных образований, 

    претендующих на получение субсидий из республиканского бюджета

           Чувашской Республики на подготовку инвестиционных 

                          площадок "под ключ"

     1. Общие сведения об инвестиционном проекте, для которого необходима

инвестиционная площадка "под ключ":

     1.1. Наименование проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Цель проекта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию, реконструкции или

техническому перевооружению в ходе реализации проекта:

N пп	Наименование объекта капитального строительства	Технические характеристики	Стоимость, млн. рублей, с учетом НДС, в ценах на 1 января года подачи заявки	Стоимость, млн. рублей, с учетом НДС, в ценах на 1 января прогнозного года	Источник финансирования	Право собственности

     1.4. Обоснование      соответствия      решаемой   при    реализации

инвестиционного   проекта    задачи     стратегическим       направлениям

социально-экономического развития Чувашской Республики __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.5.  Основные   ожидаемые   результаты   реализации инвестиционного

проекта _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.6. Сметная стоимость проекта (в ценах на 1 января соответствующего

финансового года, с учетом НДС), из них:

     1.6.1.  Сметная   стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи

заявки, с учетом НДС) ______________________________________ млн. рублей,

в том числе по источникам финансирования:

Источники финансирования	20__ г.	20__(+1) г.	20__(+n) г.	Итого
Собственные средства инвестора
Заемные средства инвестора (по источникам получения)
Средства государственной поддержки за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики
Средства местного бюджета

     1.6.2. Сметная  стоимость  проекта  (в ценах на 1 января прогнозного

года, с учетом НДС) __________________________________ млн. рублей, в том

числе по источникам финансирования:

Источники финансирования	20__ г.	20__(+1) г.	20__(+n) г.	Итого
Собственные средства инвестора
Заемные средства инвестора
Средства государственной поддержки за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики
Средства местного бюджета

     1.7. Форма предоставления государственной поддержки ________________

     1.8. Обоснование   невозможности  реализации инвестиционного проекта

без  государственной  поддержки  за счет средств республиканского бюджета

Чувашской Республики ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.9. Форма  реализации инвестиционного проекта (новое строительство,

реконструкция или техническое перевооружение действующих производств) ___

_________________________________________________________________________

     1.10. График строительства объектов и объемы финансирования:

                                                            (тыс. рублей)

N пп	Перечень объектов	Объем финансирования
		всего	в том числе за счет
			собственных и заемных средств инвестора	средств республиканского бюджета Чувашской Республики	средств местного бюджета
20__ г.
1.
2.
3.
	Итого за 20__ г.
20__(+1) г.
1.
2.
3.
	Итого за 20__(+1) г.
20__(+n) г.
1.
2.
3.
	Итого за 20__(+n) г.
Всего

     1.11. Критерии эффективности инвестиционного проекта:

     бюджетная эффективность ____________________________________________

     экономическая эффективность ________________________________________

     общественная значимость ____________________________________________

     общественная полезность ____________________________________________

     2. Общие сведения об инвесторе проекта:

     2.1. Полное  и  сокращенное   наименования   организации - инвестора

проекта, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Организационно-правовая форма организации - инвестора проекта:

_________________________________________________________________________

     2.3. Местонахождение инвестора проекта: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.4. Должность, Ф.И.О. руководителя организации - инвестора проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Контактное лицо, координаты: __________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: опись документов, прилагаемых к данной заявке, на ___ л.

    Глава администрации

муниципального образования    _______________ ________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата

М.П.