Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

Информация об изменениях:

Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 декабря 2016 г. N 521 в приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Правилам формирования списков
граждан, имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительных кооперативов,
создаваемых в целях реализации
федеральных законов "О введении в действие
Земельного кодекса Российской Федерации"
и "О содействии развитию
жилищного строительства"

С изменениями и дополнениями от:

22 июля 2015 г., 14 декабря 2016 г.

                                   В ____________________________________

                       (орган исполнительной власти Чувашской Республики/

                                   ______________________________________

                                           орган местного самоуправления)

                                   от __________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                         (должность и место работы)

                                   паспорт: серия ___________ N _________

                                   выдан _______________________________,

                                   почтовый адрес: ______________________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

Заявление
о включении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

в список граждан, имеющих право быть принятыми в жилищно-строительный кооператив в соответствии с постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 27 ноября 2014 г. N 413 "Об утверждении перечня отдельных категорий граждан, которые могут быть приняты в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях обеспечения жильем граждан в соответствии с федеральными законами "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства", и оснований включения указанных граждан в списки граждан, имеющих право быть принятыми в члены таких кооперативов, а также Правил формирования списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства".

Основное место работы (указывается гражданами из числа работников, для которых работа в государственных образовательных организациях, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных образовательных организациях, организациях социального обслуживания, находящихся в ведении Чувашской Республики, государственных учреждениях здравоохранения, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных учреждениях здравоохранения, государственных учреждениях культуры, находящихся в ведении Чувашской Республики, или муниципальных учреждениях культуры (далее - организация или учреждение) является основным местом работы):

1) _____________________________________________________________________;

                 (наименование организации или учреждения)

2) _____________________________________________________________________;

                 (местонахождение организации или учреждения)

3) _____________________________________________________________________;

               (занимаемая должность в организации или учреждении)

4) _____________________________________________________________________;

                   (стаж работы в организации или учреждении)

Состав моей семьи - _____ человек(а):

1) _____________________________________________________________________;

     (Ф.И.О. гражданина, обратившегося с заявлением, число, месяц, год

                                    рождения)

2) супруг(а) ___________________________________________________________;

                       (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3) _____________________________________________________________________;

      (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Настоящим подтверждаю, что я не являюсь членом жилищно-строительного кооператива, которому в случаях, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства", иными федеральными законами, земельные участки, находящиеся в федеральной собственности, в отношении которых единый институт развития в жилищной сфере в соответствии с Федеральным законом "О содействии развитию жилищного строительства" выполняет функции агента Российской Федерации, земельные участки, находящиеся в государственной собственности Чувашской Республики, в собственности муниципальных образований Чувашской Республики, или земельные участки, государственная собственность на которые не разграничена, распоряжение которыми федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по управлению федеральным имуществом, поручено единому институту развития в жилищной сфере, предоставлены в безвозмездное пользование.

Характеристика жилого помещения, которое предполагается приобрести:

Общая площадь ___________________________________________________________

Количество комнат: ______________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

             (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________.

              (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей, указанных в моем заявлении о включении в список граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительного кооператива, создаваемого в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства", и документах, приложенных к такому заявлению.

Даю согласие на сбор, обработку, проверку и распространение (определенному кругу лиц), а также размещение на сайте Министерства строительства, архитектуры и жилищно-коммунального хозяйства Чувашской Республики на Портале органов власти Чувашской Республики в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и совершение иных действий по формированию списков граждан, имеющих право быть принятыми в члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях реализации федеральных законов "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации" и "О содействии развитию жилищного строительства".

Настоящее согласие действует с момента подписания до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в соответствующий орган исполнительной власти Чувашской Республики либо орган местного самоуправления.

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.

Совершеннолетние члены семьи с заявлением и обработкой персональных данных согласны:

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

___________________________________________ ____________________________;

            (фамилия, имя, отчество)                (подпись)

__________________ ___________________________ ____ ____________ 20___ г.

    (подпись)          (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему документы

приняты ___ ____________ 20___ г. ___ ч. ___ мин.

________________________________________

(должность лица, принявшего заявление)

_________________             ___________________________________________

(подпись)                (расшифровка подписи лица, принявшего заявление)