Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования

Приложение N 1
к Порядку учета граждан, нуждающихся
в предоставлении жилых помещений
по договорам найма жилых помещений
жилищного фонда социального использования,
в том числе порядку принятия на этот учет,
отказа в принятии на него, снятия с него

                              Главе администрации _______________________

                              ___________________________________________

                              (наименование поселения, городского округа)

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                            если имеется))

                              __________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                       если имеется) гражданина)

                              проживающ___ по адресу:

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять меня, ________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

             (в случае, если имеется) полностью, дата рождения)

________________________________________________________________________,

  (серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)

на     учет  граждан,  нуждающихся в  предоставлении жилых  помещений  по

договорам      найма   жилых   помещений   жилищного  фонда   социального

использования.

     В соответствии с ___________________________________________________

                         (реквизиты документа о постановке на учет

_________________________________________________________________________

              в качестве нуждающегося в жилом помещении)

признан(а) нуждающимся(ейся) в жилом помещении и состою на учете с ______

_____________ ____ г.

В жилом помещении предполагаю проживать один (одна)/с семьей (нужное подчеркнуть). Состав семьи: ____ человек(а).

Члены моей семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) (полностью), дата рождения	Родственные отношения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи
1	2	3	4

В настоящее время я и постоянно проживающие совместно со мной члены моей семьи:

/-\ не имеем жилых помещений для постоянного проживания   на   территории

\-/ Российской Федерации;

/-\ имеем жилое помещение в собственности;

\-/

/-\ проживаем в жилом помещении, предоставленном по договору  социального

\-/ найма.

К заявлению прилагаю следующие документы (наименование и номер документа, кем и когда выдан):

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________;

____________________________________________________________________ _________________.

Мне известно, что я и члены моей семьи будем сняты с учета граждан, нуждающихся в предоставлении жилых помещений по договорам найма жилых помещений жилищного фонда социального использования, в случае выявления после принятия меня и членов моей семьи на этот учет недостоверности представленных мною сведений.

Я даю свое согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", с представленными мной сведениями.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________________________________ _____________________________

                 (Ф.И.О.)                            (подпись)

Совершеннолетние члены моей семьи с заявлением согласны:

___________________________________________ _____________________________

                 (Ф.И.О.)                            (подпись)

___________________________________________ _____________________________

                 (Ф.И.О.)                            (подпись)

___________________________________________ _____________________________

                 (Ф.И.О.)                            (подпись)

___________________________________________ _____________________________

                 (Ф.И.О.)                            (подпись)

Заявление принято ____ _____________ 20___ г.

_______________________________ _______________ ____________________

  (должность лица, принявшего   (подпись, дата) (расшифровка подписи)

             заявление)