Приложение N 5. Справка-расчет на предоставление субсидий из республиканского бюджета Чувашской Республики на возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам сельскохозяйственного страхования в области животноводства

Приложение N 5
к Правилам предоставления субсидий
из республиканского бюджета Чувашской
Республики на возмещение части затрат
сельскохозяйственных товаропроизводителей
на уплату страховых премий по договорам
сельскохозяйственного страхования

                         СПРАВКА-РАСЧЕТ

      на предоставление субсидий из республиканского бюджета

 Чувашской Республики на возмещение части затрат сельскохозяйственных

    товаропроизводителей на уплату страховых премий по договорам

     сельскохозяйственного страхования в области животноводства

      _________________________________________________________

      (наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Дата заключения и номер договора страхования: ________________________________________

N строки	Наименование показателя	Перечень сельскохозяйственных животных, при страховании которых предоставляются субсидии
		виды сельскохозяйственных животных
		всего
1	2	3	4	5	6
1.	Общее поголовье сельскохозяйственных животных, страхование которых подлежит государственной поддержке, голов (шт. пчелосемей)	х
2.	Поголовье застрахованных сельскохозяйственных животных по договорам страхования, подлежащим государственной поддержке, голов (шт. пчелосемей)	х
3.	Страховая стоимость, рублей
4.	Страховая сумма, рублей
5.	Страховой тариф, %	х
6.	Участие страхователя в страховании рисков, %	х
7.	Размер начисленной страховой премии (страхового взноса), рублей (стр. 4 х стр. 5/100)
8.	Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) по договорам страхования, рублей
9.	Предельный размер ставки для расчета размера субсидий, %	х
10.	Размер страховой премии (страхового взноса), подлежащей субсидированию, рублей	х	х	х	х
10а.	при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)
10б.	при условии, что страховой тариф превышает предельный размер ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9/100)
11.	Размер субсидий за счет средств федерального бюджета, рублей (стр. 10а + 10б) х 50/100 Уi*)
12.	Размер субсидий за счет средств республиканского бюджета Чувашской Республики, рублей (стр. 10а + 10б) х 50/100 - стр. 11)

------------------------------

* Уi - уровень софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации, утверждаемый Министерством сельского хозяйства Российской Федерации.

Платежные реквизиты получателя: ______________________________________________________

Получатель: _________________________________________________________________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________________________ __

расчетный счет N _____________________________________________________________________

корр. счет N _________________________________________________________________________ _

БИК _________________________________________________________________________ ________

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель      _______________ ______________________

                         (подпись, дата) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        _______________ ______________________

                         (подпись, дата) (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)