Приложение N 4. Паспорт организации социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающей услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

Приложение N 4
к Порядку проведения квалификационного
отбора организаций социального
обслуживания (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений), оказывающих услуги
по социальной реабилитации лицам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, потребляющим наркотические
средства и психотропные вещества
в немедицинских целях,
на территории Чувашской Республики

                              ПАСПОРТ

_________________________________________________________________________

  (наименование организации социального обслуживания (за исключением

    государственных (муниципальных) учреждений), оказывающей услуги

    по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной

  ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества

        в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

          (далее - реабилитационная организация)

1.	Наименование реабилитационной организации
2.	ИНН/КПП/ОГРН
3.	Юридический адрес
4.	Фактический адрес местонахождения
5.	Адрес электронной почты
6.	Интернет-сайт
7.	Руководитель реабилитационной организации	ФИО:
		место рождения:
		паспорт гражданина Российской Федерации:
		место регистрации:
		место жительства:
		сведения о судимости:
8.	Дата начала осуществления организацией реабилитационной деятельности
9.	Сведения о государственной регистрации в территориальных органах Министерства юстиции Российской Федерации
10.	Сведения об учредителях реабилитационной организации
11.	Финансирование фактическое, планируемые источники финансирования
12.	Количество мест для потребителей наркотиков и членов семей наркозависимых лиц
13.	Виды реабилитации
14.	Условия приема и прохождения курса реабилитации
15.	Условия проживания
16.	Характеристика программы социальной реабилитации	стоимость курса:
		продолжительность курса:
		трудовая занятость, ее вид:
		программы трудоустройства после окончания курса:
		религиозный компонент:
17.	Штатная численность реабилитационной организации	всего:
		из них медицинских работников, психологов:
18.	Количество лиц, успешно завершивших в отчетном периоде программу социальной реабилитации (% муж., % жен.)
19.	Количество лиц, продолживших прохождение программы социальной реабилитации по состоянию на конец отчетного периода
20.	Участие в программах государственной поддержки (чел.)