Приложение N 3. Заявка на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

Приложение N 3
к Порядку проведения квалификационного
отбора организаций социального
обслуживания (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений), оказывающих услуги
по социальной реабилитации лицам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации, потребляющим наркотические
средства и психотропные вещества
в немедицинских целях,
на территории Чувашской Республики

Заявка
на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики

Полное наименование организации социального обслуживания в соответствии с уставом
ИНН/КПП/ОГРН
Адрес (юридический, фактический)
Адрес электронной почты, интернет-сайт
Количество филиалов в Чувашской Республике
Руководитель (Ф.И.О.), телефон
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (да/нет)
Сертификация
Штат сотрудников
Количество мест для потребителей наркотиков
Условия приема на получение услуг по социальной реабилитации, установленные локальными актами (дата, номер акта)
Программа социальной реабилитации
Продолжительность программы социальной реабилитации
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)
Количество потребителей наркотиков, получивших услуги по социальной реабилитации
Сроки ремиссии потребителей наркотиков или иные критерии оценки эффективности программ социальной реабилитации
Постреабилитационный патронаж (да/нет)
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора в соответствии с критериями оценки деятельности реабилитационной организации, оказывающей услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения
Реабилитационная организация не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности
На дату представления заявки отсутствует задолженность по налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, срок исполнения по которым наступил в соответствии с законодательством Российской Федерации
На дату представления заявки отсутствует просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет Чувашской Республики субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед республиканским бюджетом Чувашской Республики
Реабилитационная организация не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов
Реабилитационная организация не получает средства из соответствующего бюджета бюджетной системы Российской Федерации в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на заявленные цели (оказание услуг по социальной реабилитации потребителей наркотиков)

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в квалификационном отборе организаций социального обслуживания (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), оказывающих услуги по социальной реабилитации лицам, находящимся в трудной жизненной ситуации, потребляющим наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях, на территории Чувашской Республики, подтверждаю.

С условиями квалификационного отбора ознакомлен и согласен.

Руководитель организации _________________ _________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        _________________ _________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)

___ _____________ 20___ г.

М.П. (при наличии)