Приложение N 1. Анкета для участия в конкурсе

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 11 июля 2017 г. N 908 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного унитарного
предприятия Чувашской Республики или
государственного учреждения
Чувашской Республики, находящегося
в ведении Министерства здравоохранения
Чувашской Республики, и конкурса
на включение в кадровый резерв
на замещение должности руководителя
государственного унитарного предприятия
Чувашской Республики или
государственного учреждения
Чувашской Республики, находящегося
в ведении Министерства здравоохранения
Чувашской Республики

С изменениями и дополнениями от:

11 июля 2017 г.

(форма)

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательной или научной организации, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении данного пункта необходимо именовать  организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо  также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     17. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     20. Номер   страхового   свидетельства   обязательного   пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22. Дополнительные  сведения  (участие  в  выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     23. Мне известно, что  сообщение  о   себе  в анкете заведомо ложных

сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям  могут повлечь

отказ в участии в конкурсе и назначении на должность (отказ во  включении

в кадровый резерв на замещение должности) руководителя   государственного

унитарного   предприятия   Чувашской   Республики   или  государственного

учреждения Чувашской Республики,   находящегося  в  ведении  Министерства

здравоохранения Чувашской Республики.

     На проведение в отношении меня  проверочных   мероприятий   согласен

(согласна).

"___" _________ 20__ г.                              Подпись ____________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"___" _________ 20__ г.      ____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)