Приложение N 1. Анкета участника конкурса

Приложение N 1
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
руководителя государственного
учреждения, находящегося в ведении
Министерства труда и социальной
защиты Чувашской Республики

(форма)

                                                       /----------------\

                           Анкета                      |                |

               (заполняется собственноручно)           |                |

                                                       |      Место     |

1. Фамилия _________________________________________   | для фотографии |

   Имя _____________________________________________   |     4х5 см     |

   Отчество ________________________________________   |                |

                                                       |                |

                                                       |                |

                                                       \----------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний  адрес  (адрес  регистрации,  фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи) ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, кем и когда выдан)

     11. Дополнительные   сведения   (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. На  проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"___" ___________ 20__ г.                 Подпись _______________________

             Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе

     М.П.    и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,

             удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,

             документам об образовании и (или) о квалификации и воинской

             службе.

"___" ___________ 20__ г.         _______________________________________

                                        (подпись, фамилия работника

                                              кадровой службы)