Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов развития общественной инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории городских округов Чувашской Республики

Приложение N 2
к Порядку проведения конкурсного
отбора проектов развития общественной
инфраструктуры, основанных
на местных инициативах, на территории
городских округов
Чувашской Республики

                             ЗАЯВКА

   на участие в конкурсном отборе проектов развития общественной

  инфраструктуры, основанных на местных инициативах, на территории

          городских округов Чувашской Республики

1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование проекта в соответствии со сметной и технической

                             документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Городской округ:

_________________________________________________________________________

2.2. Район городского округа:

_________________________________________________________________________

2.3. Населенный пункт, ТОС, ТСЖ:

_________________________________________________________________________

2.4. Численность населения городского округа:

_________________________________________________________________________

2.5. Численность   населения   населенного пункта,   входящего в   состав

городского округа, ТОС, ТСЖ:

_________________________________________________________________________

3. Описание проекта:

3.1. Типология проекта:

_________________________________________________________________________

3.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

    степень неотложности решения проблемы, текущее состояние объекта

    общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, и т.д.)

3.3. Мероприятия по реализации проекта:

Таблица 1

N пп	Виды работ (услуг)	Полная стоимость, рублей	Описание
1.	Разработка проектно-сметной, технической документации
2.	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
3.	Приобретение материалов (кроме тех, которые учтены в пункте 2)
4.	Приобретение оборудования (кроме того, которое учтено в пункте 2)
5.	Обучение/консультирование
6.	Строительный контроль
7.	Прочие расходы (описание)
	Итого

3.4. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (как изменится ситуация после реализации проекта)

3.5. Наличие технической документации:

существует ли необходимая техническая документация? да/нет

если да, опишите:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описание существующей технической документации, к заявке необходимо

    приложить проектно-сметную документацию на мероприятия, реализуемые

          в рамках проекта, либо локально-сметный расчет)

4. Информация для оценки проекта:

4.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

Таблица 2

N пп	Источники финансирования мероприятий проекта	Сумма, рублей
1	2	3
1.	Бюджет городского округа
2.	Денежные поступления от населения*
3.	Денежные поступления от ТОС, ТСЖ, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей*
4.	Субсидия из республиканского бюджета Чувашской Республики
	Итого

------------------------------

* Добровольные пожертвования, перечисляемые в бюджет городского округа Чувашской Республики.

Денежные поступления от юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, ТОС, ТСЖ

Таблица 3

N пп	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ТОС, ТСЖ	Сумма, рублей
1.
2.
3.
	Итого

4.2. Социальная эффективность реализации проекта:

4.2.1. Благополучатели проекта

_________________________________________________________________________

 (группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами

   реализованного проекта (например, в случае ремонта улицы прямые

  благополучатели - это жители этой и прилегающих к ней улиц, которые

      регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице)

Число прямых благополучателей: ________________________________________

4.2.2. Воздействие проекта на окружающую среду:

окажет ли проект положительное влияние на состояние окружающей среды?

да/нет

если да, какое именно: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _

4.3. Участие     населения в   определении проекта   и содействие в   его

реализации

4.3.1. Число лиц, принявших участие в определении проблемы в     процессе

предварительного рассмотрения: __________________________________________

                                  (согласно протоколам предварительных

                                    собраний, результатам анкетирования

                                                и т.д.)

4.3.2. Число лиц, принявших участие в определении параметров проекта   на

заключительном собрании жителей населенного пункта: _____________________

                                                     (согласно протоколу

                                                          собрания)

4.3.3. Участие населения и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей в реализации проекта:

предполагается ли неденежный вклад населения? да/нет

предполагается ли неденежный вклад юридических лиц, индивидуальных предпринимателей? да/нет

4.4. Эксплуатация и содержание   объекта   общественной   инфраструктуры,

предусмотренного проектом:

мероприятия   по   эксплуатации   и   содержанию   объекта   общественной

инфраструктуры

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание мероприятий, содержащее способы, которыми орган местного

   самоуправления городского округа и/или специализированная организация

   будут содержать и эксплуатировать объект общественной инфраструктуры

             после завершения проекта, с указанием наличия

     (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта общественной

                                инфраструктуры)

4.4.1. Обязательство администрации городского округа по финансированию расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом

4.4.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом (описание необходимых расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, после его завершения с указанием лиц, которые будут предоставлять необходимые ресурсы. Например, заработная плата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.)

Таблица 4

N пп	Статья расходов на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства бюджета городского округа, рублей	Средства специализированной организации, рублей*	Итого, рублей
1.
2.
3.
	Всего

------------------------------

* В том числе сформированные за счет тарифа на услуги, установленного для населения и организаций - получателей услуг.

4.4.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержания объекта общественной инфраструктуры после завершения реализации проекта:

предполагается ли участие населения в эксплуатации и содержании объекта?

да/нет

если да, опишите: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

5. Ожидаемая продолжительность реализации проекта: _________________ дней

6. Сведения об инициативной группе:

руководитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

контактный телефон: ___________________________________________________

факс: ________________________________________________________________

e-mail: _______________________________________________________________

состав инициативной группы:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

7. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Проект поддержан населением на собрании граждан

Дата проведения: ___ ______________ _______ года

Глава администрации городского округа

____________________________________________________ ________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии)              (подпись)

контактный телефон: ___________________________________________________

факс:_______________________________________________________________ __

e-mail: _______________________________________________________________

Почтовый адрес администрации городского округа

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дата: ____ _________________________ ________ года