Приложение N 1. Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти

Приложение 1

к Инструкции о порядке

похорон и содержания кладбищ

в городе Чебоксары

                                             В МП "Ритуальные услуги"

                                             ____________________________

                                                       (города)

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             паспорт __________ N _______

                                             выдан "__" __________ г. ___

                                             адрес: _____________________

                                               (индекс, место проживания)

           Волеизъявление о достойном отношении к телу и памяти

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

гражданин  _________________,  находясь  в  сознании  и  трезвой  памяти,

изъявляю волю о погребении ______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)

заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):

     1. Тело может (не может)  быть  подвергнуто  паталого-анатомическому

вскрытию при условии ____________________________________________________

                                   (содержание условия)

и может (не может) быть кремировано.

     2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять  необходимые  органы  и

(или) ткани из тела для нужд здравоохранения.

     3. Желаю быть погребенным по: гражданскому,  военному,  религиозному

(указать вероисповедание) __________________, производственному  (указать

специальность) _________________________ похоронному обряду.

     4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):

новую могилу на кладбище _______________________________________________;

                        (указать место расположения и название кладбища)

родственную могилу ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)

братскую могилу ________________________________________________________;

                           (указать место расположения)

иное ___________________________________________________________________.

                    (указать адрес места погребения)

Прошу похоронить меня рядом с ___________________________________________

                                    (указать лиц, ранее погребенных)

при наличии для этого необходимых возможностей.

     5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):

     захоронение в гробу в землю;

     захоронение кремированного праха в могиле (новой, родственной)

_________________________________________________________________________

                    (указать лиц, ранее захороненных)

     в шурфе на новом участке _________________________________ кладбища;

     в ином месте ______________________________________________________;

                               (указать название места)

     указать иные виды погребения ______________________________________.

     В качестве надгробия с эпитафией, прошу установить

________________________________________________________________________.

                              (указать вид)

     Свою волю доверяю исполнить

_________________________________________________________________________

           (указать родство, другие данные, Ф.И.О. доверителя)

________________________________________________________________________.

     Волеизъявление составлено

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес места составления)

     "____" _____________ 20_____ г.

     Сведения о волеизъявлении приведены полностью  и  без  искажений,  в

соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   "О   погребении   и

похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

________________________________________________________________________.

(расшифровка фамилии, имени, отчества; отношения,  в  которых  состоял  с

умершим)

     Свидетельское извещение принял _____________________________________

                                     (должность, фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

     Дата "___" _______________ 20___ г.

     М.П.

     Отметка о возможности исполнить указанную волю

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" _____________ 20___ г.

М.П.