Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на ввод
объекта в эксплуатацию"

                               Главе администрации города Шумерля

                               от: ______________________________________

                                       (Ф.И.О. физического лица, или

                                       юридического лица - застройщика,

                               __________________________________________

                                планирующего осуществлять строительство,

                                           реконструкцию);

                               адрес: ___________________________________

                                          (почтовый (юридический))

                               __________________________________________

                                  (документ, удостоверяющий личность;

                                     сведения о юридическом лице)

                               __________________________________________

                                  банковские реквизиты (наименование

                                        банка, р/с, к/с, БИК))

                               контактный телефон, E-mail:

                               _________________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод объекта капитального строительства в эксплуатацию:

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                     (город, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                           (наименование документа)

______________________________________ от "__" __________ г. N __________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Администрацию города Шумерля.

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование представленных документов:	Кол-во (шт.)
1

Застройщик:

_______________________ _______________________ _______________________

     (должность)              (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" _______________ 2015 г.

-----------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _______________ 2015 г.

Входящий номер регистрации заявления _______________

Специалист-эксперт _______________________________ ___________________

      (должность, Ф.И.О. должностного лица,             (подпись)

               принявшего заявление)